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Dernière mise à jour : 24er août 2026
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Informations sur l'utilisation de Medicaid pour obtenir des soins de santé à domicile, y compris les conditions d'admissibilité, les procédures et la gestion des refus de service.
Pour de nombreux New-Yorkais qui sollicitent des soins à domicile de longue durée financés par Medicaid, l'admissibilité à Medicaid est une première étape importante.
L’assurance-maladie Medicare ne couvre généralement pas à elle seule les services de soins à domicile continus. L’aide médicale Medicaid peut fournir des services et un soutien à long terme à domicile et en milieu communautaire aux personnes qui répondent aux critères d’admissibilité applicables.
Faire une demande de Medicaid
Si vous avez besoin de soins à domicile, vous devez faire une demande d'aide médicale (Medicaid) auprès du service social de votre région (l'Administration des ressources humaines à New York). Vous pouvez vous rendre dans un bureau de Medicaid ou… Postulez en ligne via Access HRA.
Complétez l'évaluation d'État requise
L'État de New York utilise un processus d'évaluation appelé Programme d'évaluation indépendant de New York (NYIAP) pour déterminer si une personne remplit les conditions requises pour bénéficier de soins de longue durée à domicile. Cette évaluation déterminera votre admissibilité aux services. Il est essentiel d'expliquer clairement vos besoins à l'évaluateur et de préciser les tâches que vous ne pouvez pas accomplir seul. Si votre admissibilité est refusée, vous trouverez sur l'avis de décision les informations nécessaires pour demander une audience d'appel. Vous pouvez contacter le NYIAP au 855-222-8350.
Inscrivez-vous à un régime MLTC et effectuez une évaluation du régime.
La plupart des personnes jugées admissibles aux soins à domicile devront s'inscrire à un régime de soins de longue durée pour bénéficier de ces services. Si vous êtes admissible, vous recevrez des informations sur le choix d'un régime et les modalités d'inscription. Le régime effectuera une évaluation avant votre inscription et établira un plan de soins (indiquant notamment le nombre d'heures de soins à domicile par semaine). Vous pouvez être évalué par plusieurs régimes, mais vous ne pouvez pas contester un plan de soins recommandé avant votre inscription.
Recevoir un plan de soins
Votre plan approuvé doit préciser les services autorisés pour vous, notamment le type et la quantité de soins à domicile et la date à laquelle vos besoins seront réévalués.
Le programme MLTC de New York peut fournir des services tels que des soins personnels, des services d'aide à domicile, des soins infirmiers, des thérapies et des services d'assistance personnelle dirigés par le consommateur.
Changement important
Depuis le 1er septembre 2025, l'État de New York applique des critères minimaux supplémentaires pour de nombreuses personnes souhaitant bénéficier de services de soins personnels (PCS) ou de services d'assistance personnelle à la personne (CDPAS). En règle générale, une personne doit avoir besoin d'une aide, même limitée, pour ses déplacements et pour plus de deux activités de la vie quotidienne (AVQ). Des règles spécifiques s'appliquent aux personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou de démence. Certaines personnes qui bénéficiaient déjà de services ou étaient inscrites sans interruption avant le 1er septembre 2025 peuvent encore être couvertes par les anciens critères. Ces changements ont rendu plus difficile l'obtention d'une aide à domicile. C'est pourquoi il est essentiel d'exprimer clairement tous vos besoins et limitations lors de l'évaluation.
Si votre état de santé ou votre situation changent et que vous pensez avoir besoin d'heures de soins à domicile supplémentaires :
Demandez à votre responsable des soins
Signalez à votre régime MLTC que vous avez besoin d'une réévaluation ou d'une augmentation des services.
Formulez votre demande par écrit.
Expliquez précisément de quelle assistance supplémentaire vous avez besoin et pourquoi.
Obtenez les documents médicaux
Demandez à votre médecin, votre infirmière, votre thérapeute, l'hôpital ou tout autre professionnel de la santé compétent de documenter vos limitations actuelles et l'aide dont vous avez besoin.
Être spécifique
Au lieu de simplement dire :
« J’ai besoin de plus d’heures. »
Explique:
Concentrez-vous sur vos besoins quotidiens en matière de soins
Les activités de la vie quotidienne (AVQ) peuvent inclure des activités telles que :
Les directives d'évaluation de l'État de New York portent sur les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ), notamment se laver, s'habiller, aller aux toilettes, faire les courses, préparer les repas et d'autres activités.
Conservez une copie de tous les documents que vous soumettez.
Vous avez le droit de faire appel.
Si votre régime MLTC refuse votre demande d'heures supplémentaires, réduit vos services ou prend une autre mesure défavorable, vous devriez recevoir un avis écrit expliquant la décision et vos droits d'appel.
Lisez attentivement l'avis et recherchez :
Décision initiale défavorable (DID)
et, après un appel de plan,
Décision finale défavorable (DFD).
L’avis doit expliquer comment faire appel et les délais applicables.
Ne manquez pas votre date limite
Vous recevrez d'abord une décision initiale défavorable (DID). Vous devez interjeter appel dans les 60 jours suivant la date de la DID. Toutefois, si votre régime interrompt ou réduit des services dont vous bénéficiez déjà, vous devez interjeter appel dans les 10 jours pour que ces services restent actifs pendant la procédure d'appel.
N'attendez pas le dernier jour
Déposez votre recours dès que possible et conservez la preuve de son dépôt.
Inclure des preuves à l'appui
Votre appel peut comprendre :
Plus votre documentation est précise, plus il sera facile pour l'examinateur de comprendre vos besoins réels en matière de soins.
Demandez une audience équitable.
Si votre régime d'assurance maintient sa décision et rend une décision finale défavorable, vous pourriez avoir le droit de demander une audience équitable devant la Cour d'appel de l'État de New York.
Une audience équitable vous permet d'expliquer à un juge administratif de l'État pourquoi vous estimez que la décision du plan était incorrecte.
Vous pouvez demander une audience équitable :
Important : Renseignez-vous sur la « poursuite de l’aide ».
Si votre régime réduit, suspend ou met fin aux services que vous recevez déjà, ou s'il modifie, dans certaines circonstances, les services à long terme pour une période d'autorisation ultérieure, vous pourriez avoir droit à une aide continue, qui permet aux services de se poursuivre pendant que la procédure d'appel ou d'audience est en cours.
Le timing est critique
Les directives actuelles de l'État de New York indiquent que, dans les cas où le maintien de l'aide s'applique après une décision défavorable définitive, une audience équitable doit généralement être demandée dans les 10 jours pour préserver le maintien de l'aide.
Ne présumez pas que vous avez perdu vos droits. Lisez votre avis et agissez immédiatement.
Il n'est pas forcément nécessaire d'avoir un avocat pour participer à une audience équitable. Vous pouvez vous représenter vous-même ou demander l'assistance d'un avocat ou d'un défenseur.
Apportez vos preuves
Créer une chronologie
Limitez votre explication à vos besoins réels en matière de soins et aux services que vous demandez.
Soyez précis
Expliquez de quelle aide vous avez besoin pour vos activités quotidiennes et à quelle fréquence vous en avez besoin.
Le programme CDPAP (Consumer Directed Personal Assistance Program) de New York permet aux bénéficiaires admissibles de Medicaid de choisir et d'embaucher leur propre assistant personnel, sous réserve des règles du programme.
Un assistant personnel peut être un ami ou un membre de la famille. Ce programme offre aux consommateurs admissibles un plus grand contrôle sur les personnes qui leur prodiguent des soins.
Important
Le programme CDPAP a subi d'importantes modifications. Depuis le 1er avril 2025, Public Partnerships LLC (PPL) fait office d'intermédiaire financier à l'échelle de l'État de New York pour le programme CDPAP.
Pour plus d'informations sur le CDPAP, veuillez consulter le site web. Site web du département de la santé de l'État de New York.
Les informations contenues dans ce document ont été préparées par la Société d'aide juridique à titre informatif seulement et ne constituent pas un avis juridique. Ces informations ne visent pas à créer, et leur réception ne constitue pas, une relation avocat-client. Vous ne devriez prendre aucune décision sur la base de ces informations sans avoir consulté un avocat.